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脳脊髄液減少症と診断されたのですが、保険会社が治療費を支払ってくれません。

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相談事例.74「脳脊髄液減少症と診断されたのですが、保険会社が治療費を支払ってくれません。」

相談事例「脳脊髄液減少症と診断されたのですが、保険会社が治療費を支払ってくれません。」

No.74

Question

脳脊髄液減少症と診断されたのですが、保険会社が治療費を支払ってくれません。病院からは自由診療で費用を請求されますしどうしたらよいですか?

Answer

脳脊髄液減少症(厚生労働省に準じ以下では「脳脊髄液漏出症」といいます。)は現在も研究過程にある疾患で、平成23年に厚生労働省から画像判定及び診断基準が公表されたものの確定診断が難しい疾患です。診断・治療が可能な病院の周辺では脳脊髄液漏出症が頻発しているとも聞きます。

厚生労働省の基準といっても、各画像診断結果を「確定」「確実」「強疑」「疑」に分け、それぞれの診断結果を総合してさらに「確定」「確実」「強疑」「疑」に振り分ける内容になっており、複雑な診断となってしまいます。

医師が脳脊髄液漏出症と診断したとしても、十分な根拠がなく診断されてしまっているかもしれませんし、どういった基準に基づいて診断したかは医師に確認しなければいけません。

保険会社としては、もともといわゆるむち打ち程度で済まされてきた症状であったことや、裁判所も交通事故との因果関係を含め容易に認めてこなかった疾患であることからすると、容易に治療費を認めるわけにはいきません。

厚生労働省の基準に基づく診断がされていることを医師に確認のうえ、保険会社に対して近時の裁判例の内容も踏まえ説得的に説明する必要があります。

裁判例を見てみると、交通事故との因果関係ある疾患と認めるにあたっては、事故の衝撃の大きさ、厚生労働省の脳脊髄漏出症のみならず、低髄液圧症の診断基準(起立性頭痛の有無など)をも満たすことを重視していることから、この点についてもきちんとカルテや診断書への記載をしてもらえるようにしておくことが重要です。

今後、裁判で多く認められるようになれば保険会社の対応も変わってくるとは思いますが、現状、被害者としては健康保険を利用して負担額を抑えながら保険会社と交渉を続けることになります。

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