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社会保険・個人保険Q&A 「健康保険(被用者保険)と国民健康保険制度」に関するご質問

「健康保険(被用者保険)と国民健康保険制度」に関するご質問

Question

私は毎月の給料から社会保険料が引かれており、いわゆる健康保険(被保険者保険)に加入しているのですが、交通事故にあった場合、国民健康保険との比較で給付内容に違いはありますか?

Answer

健康保険(被保険者保険)と、国民健康保険に共通する給付内容として主なものは、療養給付でしょう。

これは、窓口にて、健康保険証を呈示し、一部負担金を支払うことで、診察や治療、薬剤等の診療を受けることができるというものです。その負担金の割合も基本的に共通です(健康保険法74条1項、国民健康保険法42条1項)。

他方、両保険制度の給付内容の大きな違いは、健康保険(被保険者保険)では法律上明記されているものの、国民健康保険では任意の取扱いとされている給付があることでしょう。

交通事故の場面で特に顕著となるのは、「傷病手当金」の給付の有無でしょう。
健康(被用者)保険では、「療養のため、労務に服することができないときは、その・・日から起算して3日を経過した日から労務に服することができない期間・・一日につき、標準報酬日額の3分の2に相当する金額を支給する(ただし、支給期間は支給開始日から最長でも1年6月、同条2項。)」旨規定されています(健康保険法99条1項)。

これに対し、国民健康保険では、傷病手当金の取扱いにつき「条例又は規約の定めるところにより・・・行うことができる」と、任意規定になっています。

そして、実務上、傷病手当金の任意給付を実施している市町村は平成27年1月現在、存在していません。

その他にも、「埋葬料(葬祭料)」の給付につき、健康保険は、政令で金額が規定され、全国一律で5万円とされているのに対し(健康保険法100条1項、健康保険法施行令35条)、国民健康保険では、各市町村が条例又は規約によりそれぞれ金額を定めています。

■交通事故案件・社会保険の実務上ポイントコーナー■

国民健康保険とは、健康保険(被用者保険)や各共済組合などの職域保険に加入していない者を対象として、被保険者の怪我や病気、出産等につき保険給付を行う制度です。
その実施主体たる保険者は、各市町村及び特別区です(国民健康保険法3条1項、なお、国民健康保険組合も保険者となりえます)。
被保険者資格は、上記職域保険等の除外事由に該当しない者の場合、当該市町村の区域内に住所を有するに至った日であり、除外事由のある者については、その事由がなくなったときとされています(国民健康保険法7条)。
国民健康保険料は、前年度の収入に応じ、各市町村の定める保険料率によるそれぞれ異なりますし、扶養の概念はなく、通常、同一世帯内の人数に応じ、世帯主がまとめてこれを納めることになります。

設問では、傷病手当金給付の有無について健康保険との違いを挙げていますが、その他の違いとして、出産手当金の支払いの有無が挙げられます。

出産した場合、健康保険でも国民健康保険でも、出産一時金として、原則42万円の支給があります。

健康保険の場合、出産手当金として、出産日以前42日前から出産後56日までの間、一日あたり、標準報酬日額の3分の2相当額の金銭が支給されます(健康保険法102条)(なお、出産手当金と傷害手当金の時期が競合した場合、出産一時金のみを支給、同法103条)。 国民健康保険の場合、この出産手当金も傷害手当金同様、任意給付とされていますが、現状(平成27年1月現在)実施されている市町村はありません。
また、健康保険では、被扶養者の数に関係なく、収入に応じて保険料率が決定されているのに対し、国民健康保険では、同一世帯内の頭割りとして、健康保険上では被扶養者に該当しうる者についても、保険料が生じます。

国民健康保険料率は市町村により取扱いが異なること、前年度収入の多寡により保険料金が異なること等から、一概にどちらが有利とは言い切れない面もありますが、上記のような点では健康保険のほうが保護に手厚いでしょう。

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