社会保険・個人保険Q&A「健康保険(被用者保険)と労災保険の関係」 | 交通事故の無料相談は弁護士法人ALGへ

経験豊富なスタッフが親切丁寧に対応します!

フリーダイヤル0120-572-238
年中無休・24時間受付・全国対応
メール相談

交通事故の累計相談件数:27,398件  ※H19年7月~H29年6月まで

社会保険・個人保険Q&A 「健康保険(被用者保険)と労災保険の関係」に関するご質問

「健康保険(被用者保険)と労災保険の関係」に関するご質問

Question

私は、トラック運転手として運送会社に勤務(社会保険制度あり)しています。
仕事で運転中、交通事故に巻き込まれて怪我をしたのですが、健康保険の傷病手当と労災の休業補償の両方をもらうことはできますか?

Answer

どちらか一方のみです(労災適用事案では、労災による対応が原則ですので、労災適用が明らかな場合には健康保険から拒否されることがあります)。

健康保険は、「労働者又はその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷、若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行う」ものです(健康保険法1条)。
そのため、労災保険等との関係について、「被保険者に係る療養の給付・・・傷病手当金・・・の支給は、同一の疾病、負傷又は死亡について、労働災害補償保険法、国家公務員災害補償法、又は地方公務員災害補償法若しくは同法に基づく条例の規定により、これらに相当する給付を受けることができる場合には行わない」と規定されています(健康保険法55条1項)。

このように、労災による休業補償給付を受けることが可能な場合に、健康保険から傷病手当金を受給することはできません。
仮に、二重払いを受けてしまった場合、不当利得として、健康保険協会等に対し、返還義務が生じます。

もっとも、労災給付を受けるためにはいわゆる労災認定、すなわち、労働基準監督署に申請の上、業務上災害・通勤災害による傷病であることの認定を受けなければなりません。
また、傷病手当金も、全国健康保険協会等、それぞれが加入している保険者に対し、各種資料とともに申請しなければなりません。
怪我や病気は待ってくれませんし、当面の生活を考えるならば、早期に傷病手当金を受給することを希望される方もいらっしゃると思います。

そうすると、労災にあたるかどうかが争われ、認定までに時間を要する場合、とりわけ、不認定の結論も一定程度考えられるようなケースでは、あらかじめ労働基準監督署及び健康保険協会等の保険者に相談する必要があります。
取扱いの一例としては、労災認定が得られた場合には、それまでの療養費や傷病手当金等を保険者に返還する旨合意の上、当面は健康保険による療養等の給付を受けるというものもあります。

■交通事故案件・労災保険の実務上ポイントコーナー■

労災保険給付とは、労働者が業務上又は通勤途上において傷病を負った場合に労災保険法に基づいて給付されるものをいい、交通事故の場合でも労災保険は利用できます。
通常、労災保険の申請手続きは勤め先の協力を得て行われますが、勤め先が協力しない場合でも、労働者(被害者)が労働基準監督署へ申告して給付を受けることができます。また、勤め先が労働保険の成立手続き未了の場合(いわゆる労災未加入)であっても、労災保険を利用できることは覚えておいてください。

健康保険との比較において、給付内容の手厚さという面では労災に軍配が上がるでしょう。健康保険だと3割自己負担の療養給付も、労災ならば一部の例外(通勤災害の場合の初診時一部負担金200円)を除いて自己負担はありません(非労災指定病院の場合、自身で全額立替の上請求する必要があります)。

また、傷病手当金は、概ね給与の6割程度の支給であるのに対し、労災の休業補償は、休業補償6割と休業特別補償金2割、計8割相当額が支払われます(労働者災害補償保険法14条1項、労働者災害補償保険特別支給金支給規則3条)。
さらに、労災保険を利用するメリットとしては、自賠責と違い重過失があっても全額の支給を受けられること、特別支給金について損益相殺されないこと等もあります。

それぞれの事故の特質や、相手方の保険加入の有無等を総合的に考慮の上、治療費や休業中の補償等をいかに確保するかを検討する必要があります。

前のページへ戻る
このエントリーをはてなブックマークに追加

まずは「交通事故チーム」のスタッフが、分かりやすく丁寧に対応致します

ご依頼するか迷われている方も、まずはお気軽にお問合せ下さい

私たち「交通事故チーム」が対応致します!
フリーダイヤル0120-572-238

年中無休・全国対応 【24時間受付】

こんなご質問にもお答えします
提示された賠償金額が適正か知りたい
そもそも、弁護士を介入させるべき?(弁護士を介入させることが必ずしもメリットではありません!)

弁護士法人ALG 支部情報

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG東京本部

東京本部

〒163-1128
東京都新宿区西新宿6-22-1
新宿スクエアタワー28F

東京本部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG宇都宮支部

宇都宮支部

〒320-0811
栃木県宇都宮市大通り4-1-18
宇都宮大同生命ビル9階

宇都宮支部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG埼玉支部

埼玉支部

〒330-0802
埼玉県さいたま市大宮区宮町2-25
イーストゲート大宮ビルB館4階

埼玉支部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG千葉支部

千葉支部

〒260-0013
千葉県千葉市中央区中央3-3-1
フジモト第一生命ビルディング8階

千葉支部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG横浜支部

横浜支部

〒221-0052
神奈川県横浜市神奈川区栄町5番地1号
横浜クリエーションスクエア15階1503号室

横浜支部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG名古屋支部

名古屋支部

〒460-0003
愛知県名古屋市中区錦1-4-6
三井生命名古屋ビル10階

名古屋支部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG大阪支部

大阪支部

〒530-0057
大阪府大阪市北区曽根崎2-5-10
梅田パシフィックビルディング801

大阪支部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG姫路支部

姫路支部

〒670-0965
兵庫県姫路市東延末3丁目12番地
姫路白鷺ビル301号

姫路支部の詳細ページへ

弁護士法人ALG&Associates

弁護士法人ALG福岡支部

福岡支部

〒810-0001
福岡県福岡市中央区天神1-1-1
アクロス福岡4F

福岡支部の詳細ページへ