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社会保険・個人保険Q&A 「交通事故と健康保険・国民健康保険」に関するご質問

「交通事故と健康保険・国民健康保険」に関するご質問

Question

赤信号待ちで停車中、後続車両に追突されました。
私の怪我の治療について、健康保険を使って欲しいと相手方から言われていますが、そもそも健康保険を使うことができるのでしょうか?

Answer

健康保険を使うことも可能です。

裁判例上も交通事故による傷病治療について、健康保険を使用して治療を受けることができるとされており(大阪地裁昭和60.6.28判決)、その旨の通達も存在します(昭和43年10月12日厚生省保険局保険課国民保険課長通達)。

健康保険制度、国民健康保険制度は、それぞれ、被保険者の支払った保険料や、公費により運営されています。すなわち、健康保険・国民健康保険使用時の自己負担部分以外の治療費は、国民の負担により賄われているということです。
交通事故のように、第3者の行為による傷害の治療費等は、当該不法行為者がその賠償責任を負うべきものですので、国民の負担に帰することは原則避けられるべきと考えられます。

しかし、事故の相手方の不誠実な対応や保険未加入、資力不足等により、治療費等が十分に支払われない場合も現実問題としてありうるところです。
そのような場合に被害者が健康保険を利用できないとするのではなく、ひとまず健康保険を使用して治療を受けた上で、保険者が負担した部分については、被害者に代位するほうが、被害者救済に適います(自動車損害賠償保障法76条1項参照)。
このような観点から、健康保険の使用も認められていますが、「第三者行為による傷病届」を保険者に対し提出する必要があることに注意しましょう。

■交通事故案件・健康保険・国民健康保険の実務上ポイントコーナー■

健康保険を使用する場合、第三者行為による傷病届を提出する手間が生じるほか、保険者が負担した診療費等を代位行使するため、被害者が勝手に示談してしまわないように、念書の提出を求められるなど、煩雑な面も存します。
しかし、事故の内容や相手方の資力等によっては、健康保険による治療を受けるほうがメリットの大きい場合もありうるのです。
例えば、相手方が完全に無保険者で無資力の場合が挙げられます。

交通事故の相手方が任意保険はおろか、自賠責保険にも加入していない場合やひき逃げのように加害者が特定できない場合でも、自賠責保険を補完し、被害者を救済する制度として、政府の運営する自動車損害賠償保障事業により、自賠責保険と同等額の補てんを受けることはできます(自動車損害賠償保障法72条1項)。
自賠責保険では、傷害による損害(後遺障害を除く)は120万円が限度額となっています(自動車損害賠償保障法13条1項、同法施行令2条1項3号イ)。

しかし、健康保険を使用しない自由診療では、診療報酬単価を医療機関側が任意に算出できることから、保険診療の場合と比較して、高額の医療費がかかってしまいます。
通院慰謝料として、支払われたはずのお金が得られないばかりか、治療費だけで120万円という限度額を超えてしまい、その後の治療について自己負担せざるを得ないという状況も考えられるのです。
このような事態を回避するため、あらかじめ保険診療にしておき、治療費を安く上げることも、事案によっては有効です。

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